在昨天的栏目中，我们照旧放送了三篇《新英格兰医学杂志》（NEJM）ImageChallenge频道内容。“视”觉判断是诊断的第一要务，的目的正是在于考查和训练这部分技能。题干和图片是答对问题的关键，昨天的问题，你答对了多少？
01一名70岁女性，因病毒性呼吸道感染后头晕、全身皮疹1周就诊。查体发现：泛发性紫色的斑疹，皮疹按之不退色。最可能的诊断是什么？
答案：冷凝集素病患者的血标本呈自发性凝集，需要加温后才可作进一步分析。补体C3的直接抗球蛋白试验呈阳性，4°C下稀释至1:时冷凝集素同样呈阳性。遂诊断为冷凝集素病——获得性自身免疫性溶血性贫血的一种表现。病毒感染和纽约北部的寒冷天气加重了患者病情，她就诊时当地气温为15°F(?9°C)。患者接受热疗，并给予输血及利妥昔单抗治疗1周。出院时，患者头晕减轻，但皮疹仍持续存在。
冷凝集素病的网状青斑一名70岁女性，因2周前病毒性呼吸道感染后出现头晕、全身皮疹1周至门诊就诊。查体示全身网状带紫色斑疹，皮疹按之不退色，符合网状青斑（图A）。由于血液自发凝集（图B），血标本在37°C盐水浴中加热（图C，左侧为凝集的血，右侧为加温后的血）。实验室检查示血细胞比容为14%(参考范围：34%-46%)，间接胆红素为7.6mg/dl(参考范围1.0),而乳酸脱氢酶为U/l(参考范围-)。补体成分C3的直接抗球蛋白试验呈阳性，4°C条件下稀释至1:冷凝集素试验呈阳性。诊断为冷凝集素病——获得性自身免疫性溶血性贫血的一种表现。病毒感染和纽约州北部的寒冷天气加重了患者病情，其就诊时当地气温为15°F(?9°C)。患者接受热疗，并接受输血及利妥昔单抗治疗1周。出院时，患者的血细胞比容为30%，头晕症状减轻，但皮疹持续存在。病例来源：NEnglJMed;:e27
02一名66岁女性，既往健康，无吸烟史，右手中指反复疼痛、淤青。患者否认创伤史或寒冷暴露史，血常规及凝血功能检查正常。诊断是什么?答案：Achenbach综合征诊断为Achenbach综合征。Achenbach综合征的特征为手指和手阵发自发性皮下出血。该疾病的诊断是临床诊断，并无确切的实验室或影像学检查。Achenbach综合征是一种良性、自限性疾病，无需特异治疗淤青即可缓解。
Achenbach综合征一名66岁女性，既往健康，因突发右中指疼痛、淤青就诊。患者在3周前有过类似经历，在数天内自行缓解。患者并未规则服用药物，否认外伤史。查体发现皮下出血伴肿胀，毛细血管充盈，感觉正常。遇冷时手指的肤色不发生改变。实验室检查示血小板计数正常，没有凝血病。诊断为Achenbach综合征。Achenbach综合征表现为手指和手阵发自发性皮下出血。尽管病因未知，但该病是一种自限性疾病。由于突发疼痛和出血，患者可能因恐惧而就诊，诊断本病有助于缓解患者焦虑。患者的体征和症状在未经治疗，1周内自行缓解。病例来源：NEnglJMed;:e53
03如图所示，诊断是什么?
答案：匐行恶丝虫病匐行恶丝虫病是一种人畜共患丝虫病，通过蚊子传播。人类常见的受累器官包括皮肤、肺、眼、女性乳房和男性外生殖器。和眼罗阿丝虫病不同（罗阿丝虫是传染性寄生虫），本病不需要全身抗丝虫药物治疗。
结膜下匐行恶丝虫一名53岁女性，因左眼外侧结膜发红、肿胀和异物感（箭号）3周就诊。就诊前10个月，患者去过斯里兰卡旅游。查体见结膜下有一孤立，正在活动的蠕虫(图A;还可在NEJM.org看视频)。无眼内或内脏受累证据。患者接受手术去除寄生虫（图B，10cm长）后，症状完全消除。匐行恶丝虫是人畜共患丝虫病，累及非洲、亚洲和南欧的狗和食肉动物。微丝通过蚊子传播，在终宿主发育为能生殖微丝。人类可发生感染，常见的受累器官包括皮肤、肺、眼、女性乳房和男性生殖器。该寄生虫在其偶然宿主人类中常保持无生殖状态。和眼罗阿丝虫病不同（罗阿丝虫是传染性寄生虫），本病不需要全身抗丝虫药物治疗。病例来源：NEnglJMed;:e37
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我们特别鸣谢提供ImageChallenge中文翻译的俞建钰医生。
俞建钰，医院内科主治医师，年毕业于福建医科大学临床医学专业。医院风湿免疫科进修。
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