泌尿系统肿瘤
肾癌（肾细胞癌）
一、病理来源：肾小管上皮细胞、最常见的病理类型：透明细胞癌（必考）、好发年龄：50-70岁
二、临床表现：无痛全程瘤、肿块+血尿+疼痛
1、血尿：无痛、全程肉眼血尿、最有意义、肉眼血尿为：肿瘤突破毛细血管网侵犯肾盂、肾盏、侵犯肾小管上皮肾乳头一般不会出现肉眼血尿、
2、肿块：腰部可触及肿物
3、疼痛：肾癌压迫周围组织导致腰部疼痛、侵犯肾包膜侵犯腰肌导致疼痛
注：排尿时不疼痛、肿物压迫导致疼痛
三、转移方式：
1、血行转移：肺、脑、骨骼、肝脏
2、淋巴转移：肾蒂淋巴结
四、实验室检查：
1、最可靠的首选影像学检查：增强CT（首选、金标准）、次选：普通CT
2、确诊：病理活检、肾活检
五、治疗：
1、首选治疗：根治性肾切除、切除范围：患肾+周围脂肪组织+区域淋巴结（五年生存率60-90%）
2、肾部分切除术：肿瘤位于肾上下级、且肿瘤大小必须＜3cm、可行保留肾单位的术式
3、肾癌对放、化疗不敏感
肾盂癌
一、病理来源：移行上皮细胞、好发年龄：40-50岁
二、临床表现：无痛全程瘤
三、实验室检查：（重点内容）
1、静脉尿路造影IVU：首选辅助检查、造影可见：肾盂充盈、缺损，次选：逆行肾盂造影
2、膀胱镜表现：输尿管口喷血现象、肾盂癌特异性表现
注：输尿管肾镜活检：确诊
五、治疗：手术切除：患肾+同侧全长输尿管（输尿管为移行上皮细胞、极易发生转移）
膀胱癌（泌尿系统最常见的肿瘤）
一、病理来源：移行上皮细胞、好发部位：膀胱侧壁、后壁、
注：膀胱三角极为少见
二、分型与治疗：（重点内容）根据侵润深度进行分类、
1、T1期：侵犯粘膜固有层、表浅膀胱癌治疗：经尿道膀胱肿瘤电切术（TurBt手术）
注：表浅膀胱癌：Tis为原位癌、Ta为未浸润乳头癌、T1期三者称为表浅膀胱癌、
记忆：一(T1)生（Tis)只爱(Ta)表（表浅膀胱癌）妹
2、T2期：侵犯肌层、治疗：膀胱部分切除术
（1）T2a：侵犯浅肌层、（2）T2b：侵犯深肌层
3、T3期：侵犯膀胱周围组织、治疗：膀胱全切术、膀胱癌最根本的手术、手术适应症：蒂大、浸润较深、多发
（1）T3a：显微镜下可见侵犯周围组织、（2）T3b：肉眼可见侵犯周围组织
4、T4期：侵犯临近器官、远处转移：子宫、阴道、骨盆壁等远处转移、治疗：放疗、化疗
记忆：1固2肌3周4转，A浅B深A镜B眼
三、临床表现：无痛全程瘤（凝血块等）
四、实验室检查：膀胱镜活检：首选确诊（金标准）、可见：膀胱充盈缺损、活检进行确诊
注：增强CT：膀胱癌侵润深度、有无转移
前列腺癌
一、好发部位：外周带、特点：早期对尿道影响不大、临床上多见于晚期患者、特别易出现的转移方式：骨转移
注：解剖学将前列腺分为外周带、中央带、移形带（前列腺炎好发部位）、
二、临床表现：
1、早期：尿频、尿急、尿痛症状不明显、
2、晚期：压迫尿道、出现泌尿系梗阻症状
三、实验室检查：
1、直肠指诊：首选检查
2、B超：首选影像学检查
3、PSA前列腺特异抗原：主要用于筛查前列腺癌（阳性为前列腺癌、阴性为前列腺增生）
4、前列腺核磁共振MRI：前列腺癌临床分型、鉴别早期或晚期
5、前列腺穿刺活检：确诊
五、治疗
1、较小的局限性癌：T1a期（肿瘤组织小于5%）、无需处理、观察即可
2、较大T1a、T1b、T2局限于前列腺包膜内、未突破包膜、手术治疗：根治性前列腺切除
3、T3、T4有转移：内分泌治疗：去势治疗、
（1）手术：切除睾丸、
（2）药物：抗雄激素治疗（雌激素对抗）
注：前列腺癌的分型
1、T1：特点：直肠指诊均正常
（1）T1a：小的局限性癌、肿瘤组织小于5%、直肠指诊正常
（2）T1b：大的局限性癌、肿瘤组织大于5%、直肠指诊正常
（3）T1c：肿瘤组织大于5%、直肠指诊正常+PSA升高
2、T2：局限于前列腺包膜内、未突破前列腺包膜
3、T3：突破前列腺包膜、侵犯周围组织、无侵犯周围器官
4、T4：转移至其他器官
肾母细胞瘤（肾胚胎瘤、wilms瘤）
一、典型特点：5岁以下小儿+腹部包块+无痛、无血便
二、治疗：手术切除+术后立即放疗、化疗、特别容易复发
睾丸肿瘤
一、病理分类：
1、精原细胞瘤：成人最常见、
2、非精原细胞瘤：胚胎瘤、畸胎瘤、绒毛膜上皮癌（绒癌）、卵黄囊肿瘤（又称为：内胚窦瘤、小儿睾丸癌最常见类型、特点：AFP增高）
二、临床表现：睾丸肿大、沉重感、下坠感
三、治疗：手术切睾丸
1、精原细胞瘤：手术切除睾丸+放疗（对放疗特别敏感）
2、非精原细胞瘤：恶性程度特别高、手术切除睾丸+腹膜后淋巴结清扫+化疗
总结
肾癌：肾小管上皮细胞、治疗：根治性肾切除
肾盂癌：移形上皮细胞、治疗：切除患肾+全程输尿管
膀胱癌：移形上皮细胞、治疗：T1期：首选TURBT、T2期：膀胱部分切除术、T3期：膀胱全切术、T4期：放疗、化疗
前列腺癌：题目只要出现PSA
肾母细胞瘤：5岁以下小儿+腹部包块（无痛、无血便）
睾丸癌：精原细胞、治疗：精原细胞瘤：手术切除睾丸+放疗（对放疗特别敏感）、非精原细胞瘤：恶性程度特别高、手术切除睾丸+腹膜后淋巴结清扫+化疗
泌尿系统梗阻
总论
一、发病人群及病因
1、小儿泌尿系梗阻：先天性畸形
2、成人泌尿系梗阻：结石、肿瘤、尿道损伤
3、妇女泌尿系梗阻：盆腔疾病
4、老年男人泌尿系梗阻：前列腺增生
二、分类：
1、机械性：解剖异常、异物堵塞、压迫（如：前列腺增生、结石等）
2、动力性：神经、肌肉的改变、特别是神经性（如：脊髓病变、截瘫等）
二、并发症：无论上尿道与下尿道梗阻并发症均为：肾积水
肾积水
一、定义：24h超过ml为大量肾积水
二、实验室检查：1、首选：B超、2、确诊：静脉肾盂造影IVU/P
三、评价肾功能首选：放射性核素肾显像、
注：区分肾积水与肾囊肿的首选
四、治疗：去除病因、手术原则：量较大先行造瘘、再行手术治疗
前列腺增生（解剖：前列腺分为：移行带、中央带、外周带）
一、好发部位：移行带、
二、临床表现：
1、尿频：最早出现的临床表现
2、急迫性尿失禁：逐渐加重出现的临床表现、
3、进行性排尿困难：最典型临床表现
4、充盈性尿失禁：因进行性排尿困难发展引起膀胱容量增多、收缩功能丧失
注：做题方法：饮酒后排尿困难、进行性排尿困难直接诊断：前列腺增生
三、辅助检查：1、直肠指诊：首选、2、首选影像学检查：B超、3、确诊：前列腺活检细胞学穿刺
4、尿流率检查（考试重点）：
（1）排尿不畅：每秒＜15ml为排尿不畅、
（2）梗阻严重：每秒＜10ml为梗阻严重
五、治疗（前列腺变小、膀胱肌肉松弛）
1、首选治疗药物：XX唑嗪（α受体阻滞剂）+XX雄胺（5α还原酶抑制剂）
（1）α受体阻滞剂（膀胱肌肉松弛）：
①代表药物：酚妥拉明、XX唑嗪（哌唑嗪）、
②药理作用：控制降低平滑肌张力、使平滑肌松弛、改善排尿、（肌松药）
（2）5α还原酶抑制剂（前列腺变小）：
①代表药物：XX雄胺（非那雄胺、商品名：保列治）、
②药理作用：阻止睾酮形成双氢睾酮
2、首选手术治疗：
（1）适应症：出现残余尿量大于50ml、最大尿流率小于10ml/秒或反复发作尿潴留、
（2）术式：经尿道前列腺切除术（Turp手术）
3、合并症治疗：
（1）前列腺增生合并急性尿潴留：先导尿、再行手术治疗
（2）前列腺增生合并急性感染：先抗感染后、再行手术治疗
（3）前列腺增生合并肾积水：先行造瘘、再行手术治疗
急性尿潴留
一、最常见的原因与疾病：前列腺增生（机械性）
二、临床表现：排尿困难+耻骨联合上方出现半球形浊音
三、实验室检查：首选影像学检查：B超
四、治疗：导尿、导尿管无法插入：耻骨上膀胱造瘘
泌尿系统损伤
肾损伤（前提：必须有外伤史）
一、分类、临床表现与治疗：
1、肾挫伤：
（1）临床表现：最轻、镜下血尿（每高倍视野下有3个红细胞），
（2）治疗：可以自愈、无需治疗
2、肾部分裂伤：
（1）临床表现：肉眼血尿、
（2）治疗：必须绝对卧床休息2-4周、一般3个月之后可行轻微体力活动、防止感染
3、肾全层裂伤：
（1）临床表现：肉眼血尿+尿液外渗+肾周围大量水肿，晚期出现：休克、
（2）特点：一般合并腹腔内实质脏器损伤
（3）治疗：必须马上手术、切口选择：腹部切口、术中可探查腹腔内脏器
4、肾蒂损伤：最严重、90%当场死亡
二、实验室检查：1、首选CT、2、协助诊断肾挫伤的检查：尿常规
尿道损伤（泌尿系统损伤最常见）
解剖血：尿道分为：前尿道：海绵体部、球部、后尿道：前列腺部、膜部
一、分类：
1、前尿道损伤：受伤机制：骑跨伤、损伤部位：球部
2、后尿道损伤：受伤机制：骨盆骨折、损伤部位：膜部
记忆：前（前尿道）骑（骑跨伤）球（损伤球部）、
后（后尿道）摸（损伤膜部）盆（骨盆骨折所致）
二、临床表现及治疗
1、前尿道损伤（病因：骑跨伤、部位：主要损伤前尿道球部）
（1）临床表现：
①疼痛
②初始血尿：尿道溢血（最典型表现）
③尿外渗：渗入会阴浅部、阴囊部、表现为会阴阴囊的血肿
（2）治疗：
①止血、抗休克、
②前尿道挫伤：保留导尿管一周、前尿道裂伤：保留导尿管2周、
③出现会阴、阴囊血肿为尿道断裂、治疗：经会阴尿道端吻合术、术后保留导尿管3周
2、后尿道手术（病因：骨盆骨折、部位：主要损伤后尿道膜部）
（1）临床表现：
①特别易出现失血性休克（骨盆骨折所致）+
②骨盆挤压征阳性、首选辅助检查：X线
③尿外渗：渗到前列腺周围、出现尿生殖膈断裂也可外渗至会阴、阴囊部
（2）治疗：
①止血、抗休克、
②首选：导尿、导尿无法插入（导尿无效）：耻骨上膀胱造瘘、3月后手术、
③并发直肠损伤：先行暂时性结肠造口治疗
④并发尿道-直肠瘘：大小便互通、感染特别严重、抗感染治疗后3-6个月后手术修补治疗
男性生殖系统疾病
隐睾
一、发病原因：80%腹股沟管内未下降、典型表现：阴囊内空虚
二、治疗：对生长发育影响不大
1、小于1岁：有自行下降可能，观察即可
2、大于1岁：
（1）药物治疗：HCG绒毛膜促性腺激素、U次/3日、10-20次、若仍为下降：手术治疗
（2）手术治疗：睾丸下降固定术
3、大于2岁：特点：生精功能严重障碍、基本无生精能力、
（1）试行：睾丸下降固定术、
（2）无效：睾丸切除术、极易癌变必须切除
鞘膜积液
一、鞘膜积液必须出现：透光试验阳性
二、分类
1、睾丸鞘膜积液：最常见的鞘膜积液类型
（1）病因：①原发：不明、②继发：可能与外伤、炎症或丝虫有关、
（2）特点：透光试验阳新+睾丸摸不到摸不清（最主要的临床特点）
2、精索鞘膜积液：透光试验阳性+睾丸可以摸到
注：解剖学：精索：连接睾丸的动静脉、淋巴管、神经组成
3、交通鞘膜积液：
（1）特点：站立时阴囊肿大、卧位时消失+透光试验阳性
（2）机制：包裹睾丸外侧鞘膜突闭锁不全导致
三、治疗
1、婴幼儿鞘膜积液：可自行吸收、无需治疗、
2、体积较大影响生活、影响行走首选：鞘膜翻转术
3、积液为乳糜状为丝虫感染导致、治疗：抗丝虫治疗
精索静脉曲张
一、机制：右侧精索静脉曲张直接汇入下腔静脉、左侧精索静脉以90°夹角汇入左肾静脉、故左侧精素静脉曲张临床上更为常见
二、诊断：Valsalca动作：、取站立位、吸气-摒气-呼气可诊断（室上速时也可用）、机制：吸气-屏气导致腹腔压力大导致精索静脉曲张更加明显
三、治疗：手术
肾功能不全
急性肾功能不全（急性肾衰、急性肾损伤）：
一、定义：短期内出现肾功能急剧恶化、血肌酐＞
二、发病病因：
1、肾前性因素：全身有效血容量不足导致、如：肝硬化一次大量抽放腹水
2、肾后性因素：泌尿系统梗阻导致、如：肿瘤、结石等
3、肾实质性因素（肾性因素）：毒物引起（阻碍肾小管重吸收）如：造影剂、氨基糖苷类（庆大霉素、硫酸阿米卡星等）、特点：最易导致肾小管坏死
注：做题方法：肾脏以上为肾前性、肾脏本身为肾性、肾脏以下为肾后性
急性肾小管坏死
一、病因：毒物引起、肾缺血、肾脏灌注不足
二、临床表现：
1、最早出现（起始期）：消化系统胃肠道表现
2、维持期（少尿期）：
（1）尿量明显减少：尿量＜ml、无尿＜ml
（2）典型表现：电解质紊乱
①高血钾：为急性肾衰或急性肾小管坏死最主要的死亡原因、
②高磷、高镁、
注：机制：肾小管坏死后导致无法排出钾离子、
3、恢复期（多尿期）：24小时尿量：-0ml，低钾（稀释性低钾）、感染
三、治疗：维持电解质平衡：最先平衡高钾血症、
1、高钾血症的治疗：（1）保护心脏：葡萄糖酸钙（拮抗）（2）纠酸：碳酸氢钠、（3）促进钾离子向细胞内转移：阳离子交换树脂、葡萄糖+胰岛素（4）血钾大于6.5或药物无效：立即透析治疗
生理学：正常细胞内为K、细胞外为Na、当细胞内离子出胞进入细胞外液导致高钾血症、当钾离子作用于心肌细胞时、产生心动过缓，K升高导致体液呈酸性环境、
2、高磷血症治疗：口服碳酸钙
3、低钙离子血症：骨化三醇、氢氧化铝治疗
4、急性肾小管坏死：透析治疗
慢性肾衰
一、定义：
1、急性肾衰迁延3个月以上为慢性肾衰
2、肾小球滤过率（GFA）：小于60持续三个月以上（美国诊断标准）
二、发病原因
1、在我国引起慢性肾衰最常见的原因：慢性肾小球肾炎
2、在外国引起慢性肾衰最常见的原因：糖尿病肾病
三、肾衰病情加重原因：感染、机制：导致肾小球滤过增加、肾小球高灌注、高压力、最终导致肾小球硬化
四、分期：
1、美国分期（CKD分期）依据：肾小球滤过率GFR（±10）
五期6分发
（1）CKD1期：90-、（2）CKD2期：60-89、（3）CKD3期：①CKD3a期：45-59、②CKD3b期：30-44、（4）CKD4期：15-29、（5）CKD5期：小于15、必须透析
记忆：15、15、30、45、60、90
2、中国分期依据：血肌酐SCR
分期
血肌酐指标
不全代偿
肾功能代偿期
小于、等于CKD2：60-80
不全失常
肾功能失代偿期（也叫氮质血症期）
-、等于CKD3：30-59
肾衰肌酐
肾功能衰竭期（典型表现：贫血、电解质紊乱：高磷、镁）
-、等于CKD4：15-29
上尿毒症
尿毒症期
大于、等于CKD5：＜15
注：血肌酐大于必须透析、CKD小于15必须透析
五、临床表现
1、最早：消化系统胃肠道症状表现、恶性呕吐、口有异味
注：只要看到慢性肾炎患者出现消化系统（胃肠炎）表现说明进入慢性肾衰
2、慢性肾衰的主要死亡原因：心衰（第一位）、冠心病（第二位）
注：急性肾衰死于高钾
3、水钠潴留：高血压、高血钾、治疗：ACEI血肌酐大于绝对禁用
4、肾性贫血：肾脏只合成：促红细胞生成素EPO、肾衰导致EPO合成减少引起贫血为肾性贫血、一般均为轻中度贫血、治疗：补充EPO
5、神经系统表现：累积周围神经导致：手套感、袜子感（表面触觉减弱）、不宁腿综合征：休息症状加重、运动症状缓解
6、运动系统表现：肾性骨营养不良、
（1）肾性骨病：缺乏活性维生素D3导致、
（2）纤维性骨炎：继发性甲状旁腺功能亢进导致、
①机制：低钙-高磷-继发性甲旁亢、
②生理学：缺乏活性维生素D3、导致骨骼钙磷例子沉积差、钙离子降低导致继发性甲状旁腺功能亢进、导致骨骼钙离子流失
7、尿毒症脑病：肾衰病人并发惊厥、昏迷为尿毒症性脑病
六、实验室检查
1、B超：首选辅助检查、B超可见：双肾明显减小
2、尿比重：固定在1.、说明：肾脏丧失浓缩稀释功能、1.为原尿的比重
七、治疗
1、低蛋白饮食：延缓病情发展、
（1）CKD1-2：蛋白摄入量：0.8g/kgd、
（2）CKD3-5：蛋白摄入量：0.6g/kgd
2、控制血压：/80mmHg、降压药：ACEI、只能用于血肌酐小于
3、透析指征：（必考）
（1）BUN（血尿素氮）：＞28.5、
（2）血肌酐：＞、
（3）GFR（肾小球滤过率）：＜15（CKD5期）
（4）血钾：＞6.5
4、高钾血症治疗：保护心脏：葡萄糖酸钙、纠酸：碳酸氢钠、促进钾离子向细胞内转移：阳离子交换树脂、葡萄糖+胰岛素
阳阳赞赏
