入院病历与入院记录参考一般病历写法，但对下列各项应特别注意：
现病史1．详询起病诱因及发病日期，急性病从本次发病算起，慢性病从首次发病算起，并注明复发时日。
2．起病急缓，有何种前驱症状，如不适、倦怠、食欲减退等。
3．发病初期的症状、体征如何，有无畏寒、寒战、高热、头痛、腰背四肢酸痛、出汗软弱、肌痛。
4．有发热者，其开始时刻、高低、热型变化如何；发热时其他症状有否加重，有无其他症状相伴出现；退热急缓，是否伴随出汗其他症状减轻或消失。
5．有无鼻出血、羞明、听力障碍、知觉或运动障碍、恶心、呕吐（性质及吐物性状）、抽搐、惊厥、嗜睡、昏迷、谵妄、狂躁不安。有无厌食、吞咽困难、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、脓血便、粘液便。有无咽痛、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难、发绀。有无皮疹或出血点，其出现日期、数量、性状、顺序及部位如何。
6．入院前曾行何种检查，其检查日期及结果如何；接受过何种治疗，尤须注意各种病因特效治疗，如化学合成药物及抗生素等，其药名、剂量、用法、疗程、反应等，均宜扼要记录。
接触史及预防接种史病前有何种传染病接触史，具体接触方式、时间及程度。对肝炎患者还应询问针刺注射史、输血史、不洁饮食史、毒物及药物接触史。曾预防接种者应询明接种名称、年月、次数及反应。
体格检查1．应详细全面系统检查，特别注意体温、神志、皮肤、淋巴结、眼结膜、咽部、心、肺、肝、脾、神经反射。阳性发现应详细描写，与诊断或鉴别有关的阴性结果亦应记录。
2．对于口咽主要病变（如粘膜疹、溃疡、分泌物、肿大的扁桃体），皮疹，瘀斑，血管蛛，肿大的肝、脾、淋巴结或异常肿块，应详细加记述，必要时用图表示。
二、入院病历姓名：李××性别：男年龄：72岁婚姻：已婚民族：汉职业：演员籍贯：河北承德现住址：××××入院时间：××病史陈述者：患者本人记录时间：××××可靠程度：可靠
主诉：乏力、纳差、右上腹痛、腹胀半年余，加重１周现病史：患者于半年前，外地出差回家自觉全身乏力、食欲不振，先以为旅途劳累所致，3～5天后出现恶心、肝区胀痛，来我院门诊，查肝功能，总胆红素10.26μmol/L，ALT86U,HBsAg、HBeAg、二项阳性，抗HAVIgM、抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转院至某区传染病住院治疗，经用西利宾胺片治疗1月余，肝功能全部正常，无明显不适，但HBsAg及HBeAg阳性，于年9月15日出院，门诊随访治疗。一年多来常无明显诱因出现右下腹疼痛，近3月来上述发作加剧，后确诊为慢性阑尾炎急性发作，经外院行阑尾切除术，术中输全血ml，其后ALT又见波动，麝浊及丙种球蛋白也轻度异常，病毒性肝炎标志如前，术后常有右侧腹痛，伴纳差、腹胀、乏力。尤以近1周明显加重，尿色深如浓茶。前天上午来我院肝炎门诊。检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺未发现异常，腹平坦，肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+），总胆红素51.3μmol/L，直接胆红素42.8μmol/l,ALTU,HBsAg、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性。尿胆红素及尿胆原1:20阳性，诊断为慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型丙型病毒性肝炎重叠感染收容入院。既往史：平素身体健康，3岁时曾患典型麻疹并发肺炎，5周治愈；4岁时曾患双侧腮腺炎，两周治愈；10岁时曾患急性菌痢，有发热、腹痛、腹泻，红白便每日10余次，服黄连素1周治愈。否认其他急性传染病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。年春曾接种五联制剂3针，年5月注射三联菌苗一针。无重要皮肤病史。外伤及手术史：7岁时被人推倒，头皮跌破，出血，缝过三针，年因阑尾炎急性发作，行阑尾切除术。个人史：幼年生长无锡，12岁移居上海。17岁进入上海戏曲学校学习，20岁毕业，分配到上海市有光剧团当演员。曾到京、穗、杭、苏、锡、宁等地演出。无烟酒嗜好。幼年有多次河水接触，有无痒性红疹记不清。去秋在杭州吃醉蟹半只。否认毒性物质接触史。26岁结婚，妻体健，3年前顺产1女。家族史：父亲有长期咳嗽，曾多次咯血，3年前死于肺癌。母亲近3年来经常上腹痛，进食后痛止，常服胃舒平。一弟、一妹、一女身体均健康，无类似疾病。体格检查
T36.5℃P56次/分R18次/分BP/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作，自主体位。
全身皮肤轻度黄染，弹性好，未见水肿、出血、紫癜、皮疹、毛细血管扩张，毛发分布均匀。双侧腹股沟淋巴结3个可触及，直径约1cm，中等硬度，无压痛，与皮肤无粘连，局部皮肤不红肿；其余部位表浅淋巴结不肿大，亦无压痛。双眼对称，结膜无充血及出血，巩膜结膜轻度黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。鼻腔及外耳道无分泌物，咽部轻度充血，后壁淋巴滤泡增生，扁桃腺不肿大。颈软无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓双侧对称，无畸形，呼吸均匀，语颤对称，无胸膜摩擦音，双肺肺叩诊清音，呼吸音正常。心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动，震颤及摩擦感，心率56次/分，律齐，未闻病理性杂音。腹壁静脉无怒张，腹平软无压痛，肝于右锁骨中线肋下3厘米，质中等硬，无压痛，肝上界于右锁骨中线上第五肋间，脾未触及，肾区无叩压痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常，下肢无浮肿，外生殖器及肛门未查。膝反射存在，病理神经反射未引出。
辅助检查：血像：红细胞4.2×/L，血红蛋白g/L，白细胞计数8.4×/L，中性57%，淋巴33%，嗜酸10%。尿：胆红素阳性，尿胆原1:20阳性。粪：淡黄色，软，镜观无异常。肝功能：总胆红素51.3μmol/L，直接胆红素42.8μmol/L,ALTU,HBsAg、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性,抗HAVIgM阴性。初步诊断：
1．病毒性肝炎，丙型，急性黄疸型
2．病毒性肝炎，乙型，慢性迁延型
3．前哨痔
4．附睾肉芽肿，右，丝虫性？
花魂三、首次病程记录患者因“反复乏力、纳差、腹胀半年余，加重1周”于年5月20日收入本病区。
（一）病例特点
1、老年男性，慢性病程，加重1周。2、患者于半年前，外地出差回家自觉全身乏力、食欲不振，先以为旅途劳累所致，3～5天后出现恶心、肝区胀痛，来我院门诊，查肝功能，总胆红素10.26μmol/L，ALT86U,HBsAg、HBeAg、二项阳性，抗HAVIgM、抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转院至某区传染病住院治疗，经用西利宾胺片治疗1月余，肝功能全部正常，无明显不适，但HBsAg及HBeAg阳性，于年9月15日出院，门诊随访治疗。一年多来常无明显诱因出现右下腹疼痛，近3月来上述发作加剧，后确诊为慢性阑尾炎急性发作，经外院行阑尾切除术，术中输全血ml，其后ALT又见波动，麝浊及丙种球蛋白也轻度异常，病毒性肝炎标志如前，术后常有右侧腹痛，伴纳差、腹胀、乏力。尤以近1周明显加重，尿色深如浓茶。前天上午来我院肝炎门诊。检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺未发现异常，腹平坦，肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+），总胆红素51.3μmol/L，直接胆红素42.8μmol/l,ALTU,HBsAg、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性。尿胆红素及尿胆原1:20阳性，诊断为慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型丙型病毒性肝炎重叠感染收容入院。3、辅助检查：血像：红细胞4.2×/L，血红蛋白g/L，白细胞计数8.4×/L，中性57%，淋巴33%，嗜酸10%。尿：胆红素阳性，尿胆原1:20阳性。粪：淡黄色，软，镜观无异常。肝功能：总胆红素51.3μmol/L，直接胆红素42.8μmol/L,ALTU,HBsAg、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性,抗HAVIgM阴性。(二)拟诊讨论：1、拟诊断：①急性黄疸型丙型病毒性肝炎②慢性迁延型乙型毒性肝炎③前哨痔④附睾肉芽肿，右，丝虫性？诊断依据：1．病毒性肝炎 ①半年前患急性无黄疸性乙型肝炎，经治疗后虽然症状缓解，肝功能恢复正常，但HBsAg、HBeAg未见阴转；②近1周内明显乏力、纳差、恶心、右上腹痛；③ALT明显升高，胆红素及麝浊增加；④3月前手术中输血ml；⑤HBsAg、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性，故考虑为丙型肝炎病毒与乙型肝炎病毒重叠感染，分别诊断为1.急性黄疸型丙型病毒性肝炎与慢性迁延型乙型病毒性肝炎。2．前哨痔 根据局部体征可确诊。3．附睾肉芽肿，右，丝虫性？ 病人有在丝虫病流行区有蚊季节旅居史，单侧附睾有黄豆大韧性小结节，压痛轻微，当以班氏丝虫所致肉芽肿的可能性最大，尚待晚间验血找微丝蚴，方可证实。2、鉴别诊断：淤胆型肝炎淤胆型肝炎具有梗阻性黄疸特征，皮肤瘙痒，陶土色大便，血清胆汁酸浓度明显升高，可达正常水平10倍左右，而且持续时间长。血清AKP,R-GT，总胆固醇及血清脂蛋白X等可轻度至中度增高而尿胆原明显减少或消失。而该患者乙肝两对半等检查证据明确，可较容易与该病鉴别。(三)诊疗计划1、完善全套肝功能，抗HAV及HBV的抗原抗体，抗HCV，抗HDV，抗HEV及HBVDNA，DNAP、胸片，心电图等检查。2、明天起留大便3天，作血吸虫毛蚴孵化试验3次，并取血清作环卵沉淀试验，以确定有无血吸虫感染。3、抗感染治疗(选择抗菌谱包括G+、G-及厌氧菌的抗生素)，止血、稀化痰液。4、请示上级医生后完善相关治疗。花魂四、主任医师查房记录今晨随资料墙主任医师查房，患者精神状态较好，晚间睡眠较安稳，早餐食欲有好转，晨间未解大便,故孵化标本未能送去。体格检查：双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺未发现异常，腹平坦，肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+）。辅助检查：X线胸片见右上第2肋间有囊状中央透亮的小病灶2个，右胸膈角闭锁。肠镜检查发现距肛门5~12cm间有多数黄色小斑，部分粘膜呈小凹门面粗糙瘢痕面。在不同部位钳取黄色小斑处粘膜三小块，均找到血吸虫卵，卵多数发黑，间有少数卵内毛蚴外形较清楚。未见溃疡、息肉、内痔。趾间皮屑找到真菌菌丝及孢子。右腋部皮下结节剖验找到卫氏并殖吸虫成虫1条。资料墙主任医师查房后示：根据病史、体征及辅助检查，患者目前拟诊断为：①急性黄疸型丙型肝炎；②慢性迁延型乙型肝炎；③肺吸虫病，肺型及皮下型，右侧；④血吸虫病，慢性；④前哨痔⑤附睾肉芽肿，右，丝虫性？治疗方案予①肝炎按一般常规施治，卧床休息，合理营养，目前食欲较好；药物予维生素B1维生素C、多酶片、FCP、α－IFN、HGF，及黄芩甙、心肝宝。②肺吸虫病及血吸虫病，待黄疸基本退净后，可给吡喹酮60mg/kg，分2天口服。③丝虫病治疗，拟待肝功能恢复后给枸橼酸乙胺嗪（益群生）0.2g，分7天口服；⑤前哨痔暂缓治疗。密切观察患者病情变化。资料墙/花魂五、主治医师查房记录今晨随玉才君主治医师查房，患者精神状态较好，晚间睡眠较安稳，早餐食欲明显好转，晨间已解大便，孵化标本顺利送去。体格检查：双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺未发现异常，腹平坦，肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+）。玉才君医师查房后示：根据病史、体征及辅助检查，患者目前拟诊断为：①急性黄疸型丙型肝炎；②慢性迁延型乙型肝炎；③肺吸虫病，肺型及皮下型，右侧；④血吸虫病，慢性；④前哨痔⑤附睾肉芽肿，右，丝虫性？待孵化结果出来后进一步明确诊断。治疗方案同前，密切观察患者病情变化。玉才君/花魂六、住院医师查房记录今晨查房，患者精神状态较好，晚间睡眠较安稳，早餐食欲明显好转。体格检查：双眼结膜及皮肤黄染有好转，心肺未发现异常，腹平坦，肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，压痛减轻。辅助检查：血涂片找到班氏微丝蚴及马来微丝蚴。尿胆红素及尿胆原阳性。粪常规找到蛔虫卵，毛蚴孵化3次阴性痰常规发现卫氏并殖吸虫卵。根据病史、体征及辅助检查患者目前拟诊断为：①急性黄疸型丙型肝炎；②慢性迁延型乙型肝炎；③肺吸虫病，肺型及皮下型，右侧；④血吸虫病，慢性；⑤丝虫病，班氏及马来丝虫混合感染；附睾肉芽肿，丝虫性，右侧；⑥肠蛔虫病；⑦外痔。治疗方案同前，密切观察患者病情变化。花魂七、出院记录患者因反复乏力、纳差、腹胀半年余，加重1周，于年5月20日入院。半年前患急性无黄疸型乙型病毒性肝炎。经水飞蓟宾葡甲胺片等治疗好转。3月前又因阑尾切除术中输血ml，致使乏力、纳差等症状加重，查抗HCV阳性，考虑为乙型及丙型肝炎病毒重叠感染，经用α－IFN、HGF、黄芩甙、心肝宝等治疗半月后，病情逐渐好转，现稍感肝区不适、两下肢乏力，余无特殊反应。进食尚可，g/d，两便正常，睡眠好。体检结膜无黄染，心、肺无特殊，腹平坦、软，肝肋下1.0cm、剑突下4.0cm，质中触痛不明显，脾未扪及。右侧附睾有黄豆大结节1个，无明显压痛，肛门6点处有黄豆大皮瓣1个。复查肝功正常。HBsAg、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV仍阳性。今日出院，共住32天。由于肝炎病情刚恢复，肝病以外的其他合并症大多未予处理，待病情进一步巩固后可去有关专科门诊作相应治疗。出院诊断：①急性黄疸型丙型病毒性肝炎；②慢性迁延型乙型病毒性肝炎；③肺吸虫病，肺型及皮下型，右侧；④血吸虫病，慢性；⑤班氏丝虫病；⑥马来丝虫病；⑦肠蛔虫病；⑧前哨痔。出院时嘱咐：①出院后继续休息2个月，肝炎门诊随访治疗，复查肝功等；②禁酒2年以上；③待肝炎病情进一步巩固稳定后，考虑对血吸虫病及肺吸虫病等进行治疗。花魂生活の艺术▼往期精彩回顾▼病历书写的七大要点，必须珍藏！史上最惨烈的啪啪啪！收藏版70种常见病的联合用药方案爱分享的抚医人
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