一般原则
手和上肢的慢性感染可以由各种药物引起：病毒，细菌，分枝杆菌，真菌，原生动物，原生动物，寄生虫和昆虫（表3.1）。感染可能是表面的，影响皮肤或指甲，或者可能影响皮下组织，否则可能会深层影响神经，腱鞘，关节和骨骼。手的慢性病变，无论是浅表还是深部，都有非特异性表达，早期活检和培养便于诊断。早期怀疑和诊断慢性感染是所有接下来治疗原则的主要内容，是本章的主要信息。手和上肢的慢性感染确实是罕见的，主要是诊断的问题。他们经常在手部病变的鉴别诊断中不被考虑。许多外科医生惊奇地遇到他们的第一例，除非在异常症状和体征的存在下考虑异常诊断。在手的任何慢性病变中必须考虑感染。在免疫功能低下的患者中，感染必须始终包括在鉴别诊断中。活检和培养应被视为非典型病变诊断的一部分。怀疑是感染对抗生素，切口，引流或清创无反应的感染。由于感染很少，因此除非维持高度怀疑，否则诊断往往会延迟。“培养肿瘤和活组织检查感染”是一种在遇到异常病变时应用的格言;否则，长期和新兴感染将继续排除医生。随着越来越多的国际旅客，移民和度假者到流行地区，我们遇到了老年人（即结核病，雅克麻风病）和异国情调（即原生动物，原始和寄生性鼻咽炎）感染的手。随着更多的器官移植和用化疗治疗的恶性病变，遇到新的和新出现的感染。所有这些的认识为医疗上可治疗的感染节省不必要的手术。本章是手术期间罕见遇到慢性感染的主要部分。当病理学或微生物学报告出现意外或不熟悉的感染时，可作为参考。莫雷索，希望当手和/或上肢的慢性损伤（例如腱鞘，关节，骨，皮肤或皮下组织）排除诊断时，它将突出显示早期活检和培养的需要。最常见的慢性手感染传统上是结核病（汉森病）。最初在20世纪50年代被认为非结核分枝杆菌（MOTT）的非结核性分枝杆菌感染（NTM）感染现在比结核分枝杆菌感染更常见。两种类型的腱鞘炎感染比联合和骨骼感染更常见。在北美，最常见的慢性细菌感染是诺卡氏病，最常见的真菌感染是孢子丝虫病。汉森病是影响发展中国家手中最常见的慢性感染。感染周围神经，怀疑的程度应高，因为在移民中看到尺神经的周围神经病变，有或没有神经扩大。由于原生动物，原生动物和寄生虫引起的慢性手感染在非洲，亚洲和南美洲都是偶尔遇到的，但在北美罕见。自年以来，人类免疫机能丧失病毒（HIV）引起的慢性手感染在急诊部门和咨询室中变得越来越普遍。艾滋病毒检测和咨询应在急性，复发性和慢性感染的手中考虑。一旦进行诊断，安排与传染病专家协商是明智的。慢性手感染的药理学治疗需要严密的监测以确保严重的副作用和耐药性。因耐药性而导致的感染复发可能由于患者依从性差或处方方式而导致。与传染病专家，微生物学人员和病理学家进行协商，提高了诊断的准确性。
诊断
当人们将其视为面对任何慢性皮肤，皮下，腱鞘，神经，关节或骨损伤（即结节，脓肿，溃疡，窦，瘘管或脓肿）的可能性时，进行慢性手感染的推测诊断。一个非标准的质量）的手或上肢。获取仔细的历史是至关重要的，必须包括有关潜在疾病（例如白血病，曲霉病，糖尿病和粘膜霉菌病），药物（例如移民的皮质类固醇和重新激活结核病）的细节，职业（如理发师），移民身份和最近的旅行。与鸽子接触的历史可能表明诊断为隐球菌病。泰国移民摄入的污染猪肉可能表明蠕虫感染。病变的初始出现是非特异性的，并且怀疑是不寻常的肿瘤的病变可能仅仅是慢性感染。易患慢性手部感染的免疫受损状态包括先天性低丙种球蛋白血症，艾滋病毒感染，器官移植，血液恶性肿瘤，全血细胞减少性贫血，系统性红斑狼疮和直肠癌。血管损伤-即动脉损伤，静脉淤务，淋巴管炎，严重瘢痕，辐射性纤维化-总是增加感染的风险。表3.1手和上肢慢性感染的病因、诊断及治疗相反的情况也是如此：在受感染的伤口的培养物中遇到某些真菌，例如曲霉菌，加密球菌，假叶绿僵菌（Pseudallescheriaboydii）或粘液菌（Mucorales）（以前称为接合子）时，必须怀疑免疫缺陷。感染因子通常与免疫缺陷宿主平衡。潜在生物在手中的再活化可以在存在营养不良时进行，细胞毒性化学治疗被施用以治疗恶性肿瘤，和/或用免疫抑制剂（最常见的是皮质类固醇）治疗。诊断延迟，直到组织（例如引流，抽吸，穿刺活检，针活检，开放活检）被传送给涂片并培养细菌（需氧和厌氧），分枝杆菌（典型和非典型）和真菌。厌氧生物，如以色列放线菌和诺卡氏菌，不能生长良好，除非标本在厌氧培养基中妥善运送到实验室。慢性感染的生物往往稀少，而且慢慢生长（结核分枝杆菌大约每24小时一次）。一些器官需要特定的生长温度（例如，Sporotri-chumschenckii，M.marinum，M.ememophilum，M.chelonae，和M.ulcerans在30℃生长;M.nenopi在42℃生长）。除非提供理想的生长培养基（即嗜血杆菌血红蛋白需要血红蛋白），一些生物根本不生长。标本收集不当和/或延迟运输可能会损害生物体的生长并导致延迟治疗。标本选择，收集和运输非常重要，与病理学家，微生物学家和传染病专家密切沟通是临床医学的其他领域。
实验室技术
五种基本实验技术可用于传染病诊断：
（1）在显微镜下直接观察生物，
（2）培养生物体的生长和分离，
（3）通过检测微生物抗原和抗微生物剂进行血清学检测抗体，
（4）检测特异性微生物核苷酸序列，以及
（5）总体和微观病理学。
所有这些都需要正确收集样品并运送到实验室，如下面的细节。
标本收集和处理指南
成功鉴定特定病原体通常取决于收集方法，运输过程和适用于各种生物体和样品的实验室算法。样品必须保持湿润并快速运输。通常，将标本种植到合适的培养基上越快，分离细菌病原体的机会越多。对于理想的真菌培养，样品应在收集的1小时内运送到微生物实验室。如果预计出现延迟，则应将样品冷藏，直到能够保证第二天交货到位。牢固覆盖的无菌容器是足够的;抑菌生理盐水或福尔马林不应用于微生物标本。活检组织或脓液比常规厌氧，分枝杆菌和真菌培养物的拭子更好。如果疑似病原体常常被传播给微生物学家，如果怀疑其他常规细菌（例如诺卡氏菌，放线菌属，马氏海马，溃疡菌，孢子虫，巴氏杆菌）。这有助于微生物学家选择最佳的培养基，温度和时间。由于收集运输程序有很多病原体特异性范例，因此建议外科医生在对特定情况有疑问时向实验室微生物学家征求意见。通知微生物实验室必须了解待培养样品的来源地点，感染的长期性以及可能的感染因子。该信息决定培养基的选择，培养温度和培养时间长度。从窦道皮肤表面或开放性脓肿的表面溃疡拭子通常会产生一系列混合的细菌菌群，通常不反映生物体的真正意义。对于这种感染，应尽可能从病灶的较深层次或生物积极扩散的边缘进行活组织检查。应获得足够数量的材料。应该获得至少1mL的液体或1g的组织用于细菌鉴定。对于分枝杆菌鉴定，应获得尽可能大的10ml液体或组织，以补偿手感染的“大胆”性质。例如，棉签不足以检测块状感染的稀疏生物。特征上，慢性病变几乎没有生物体，所以拭子很可能获得很多血清和很少有机体。为了回收大多数细菌，分枝杆菌和真菌，拭子不应该被提交代替刮除，活检材料或滑液。组织活检更可能显示感染生物比脓液或坏死性碎屑。如果使用拭子，患者的兴趣最好通过有力的而不是温柔地将拭子应用于目标组织。来自溃疡边缘的活检远远优于表面的拭子培养物。打开活检比针抽吸，穿孔活检或感染组织的浅表刮取更好。对于有意义的培养结果，实验室更喜欢手术获得的组织样本，封闭脓肿的抽吸物或少量的脓液。滑膜液和脓液中的有机体浓度可能很低，因此当肌肉，分枝杆菌或真菌感染是一个认真的考虑时，应该获得尽可能多的流体。污渍和培养标本应在封闭、防漏、无菌的容器中收集和运输。生物体不均匀分布在感染组织中;因此，应该对病变的几个部分进行抽样和扫描以找到感染生物体。通过轻轻地将组织的新鲜切割表面轻轻地压在载玻片上形成的印迹涂片增加了生物体鉴定的机会，并且应该从微生物实验室要求，除了常规的地面组织涂片。这是因为组织印迹涂片比那些已经被磨碎或浸渍的材料制成的那些更容易阅读和解读。用于真菌的革兰氏染色剂，荧光增白剂-白色或氢氧化钾（KOH）污渍和用于分枝杆菌的耐酸性染色剂也可以在幻灯片涂片上进行。如果结果证明是阴性的，但体征和症状表示不同，可能需要重复活检，涂片和培养。如果开始进行抗生素治疗，直接涂片可能是唯一可用的病因指南，因为生长可能被抑制。活组织检查后，组织标本立即平分：其中一半被送到福尔马林的病理学家，另一半在无呋喃林的灭菌容器中迅速送到微生物学家进行涂片和培养，因为它会杀死生物体。将“八包”组织培养物送至微生物实验室进行诊断（表3.2）。前三个包装立即送出染色：革兰氏染色剂，分枝杆菌酸性染色剂，KOH或真菌染色剂（表3.2）。接下来的五个包用于培养：两个用于需氧和无菌细菌，两个用于典型和非典型分枝杆菌，一个用于真菌。M.marinum，M.ememophilum，M.ulcerans和Sporothrixschenckii在30°C时最佳生长。其余的分枝杆菌在37°C时最好生长;只有一个，黑皮诺，最高在42°C。微生物学家需要知道标本来自慢性病变，以便可以在适当的温度下孵育。微生物学家还应该获得每次可用的组织液（即脓液，滑膜液，血清渗出液）八组涂片和培养物。实验室必须知道患者正在服用哪些抗菌药物（如果有的话）。只要有可能，在给予手术前的抗微生物剂之前获得标本。带有紧身帽的无菌管适用于输送体液。应使用无菌瓶或瓶子来运输组织标本。表3.2八组微生物组织培养涵盖细菌，分枝杆菌和真菌活检组织分为两部分。I.组织病理学：福尔马林50％的组织II.微生物学：50％的没有福尔马林的组织分为8份涂片和染色1.革兰氏染色2.耐酸芽孢杆菌染色剂（Ziehl-Neelsen或Kinyoun）3.菌斑（氢氧化钾或荧光增白剂染色）细菌培养和敏感测定1.有氧（使用运输介质，例如“Port-A-Cul?”）2.厌氧（使用运输介质，例如“Port-A-Cul”）3.结核菌分枝杆菌在37°C4.非结核分枝杆菌在30℃（M.marinum）和42℃（M.exenopi）5.真菌培养基（Sabouraud葡萄糖琼脂或脑心浸液琼脂）这种涂片和培养方案对于活检标本中的细菌，分枝杆菌和真菌是有用的。循环护士将一半的活检标本发送到福尔马林的病理学家，另一半作为“八包”送到没有福尔马林或盐水的无菌杯中的微生物学家。在手术结束时立即将样品送到微生物学家。组织应及时送到实验室。对于慢性和异常病变，通常将样品送到微生物学家。这让我有机会传达关于病人的临床病史，告诉病理学家或微生物学家正在寻找哪些生物。强壮的生物可能不会长时间存放。脓液，液体和组织应放置在运输小瓶中，其中厌氧菌可以存活几个小时，以防异物不能及时送达实验室。收集和运输流体样本，特别是厌氧菌的简单方法是用针头将至少1mL（脓，滑膜）吸入注射器，排出流体顶部的任何残留空气，密封注射器。在密封前不要留下任何空气在针头上。组织浆细胞膜，新隐球菌，牛分枝杆菌，鸟类，诺卡氏菌和巴尔通量可能需要6周以上才能生长，必须要求微生物实验室不要将培养物丢弃至少4周。M.ulcerans和M.malmoense可能需要12周才能生长;所以要覆盖所有的生物，要求微生物学家不要放弃培养12周，并且一旦增长是积极的就通知。寻求一名非常重要的疾病专家的帮助是一个好主意，他可以密切北京治疗白癜风那家医院看的好白癜风医院上海哪家好
