1.病例回顾：贫血貌伴黑便男童
EB是一个出生于印度农村的10个月龄大婴儿，足月产但体貌小于胎龄儿。体征贫血貌，有1个月的黑便病史。无发热，喂养良好。
EB的母亲29岁，孕4产4。上次妊娠早产，早产儿在出生当天死亡。EB的母医院，孕期也没有接受过产检。据其回忆，之前被诊断过贫血。她的另外两个孩子发育不良。
查体结果：依据世界卫生组织（WHO）生长发育标准，EB的身高和体重都低于正常范围的3个百分位数；明显贫血貌和心动过速，双肺呼吸音清，腹软而无触痛。
化验结果：黑便，大便潜血阳性；全血细胞计数结果显示，血红蛋白6.2g/dl，白细胞总数/mm3，嗜酸性粒细胞42％，血小板计数正常；凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、肝酶及胆红素水平均正常；疟原虫薄血涂片和厚血涂片均未发现疟疾证据。
Medscape网站对该病例可能病因给出5个备选答案，进行投票调查。按照得票比例由多到少依次为十二指肠钩虫（54%）、蛔虫（23%）、埃及血吸虫（15%）、鞭虫（7%）和班氏丝虫（2%）。
正确答案是EB感染了十二指肠钩虫。
2.蠕虫感染概述
上述依次列举了世界范围内最常见的5种蠕虫感染性疾病。其中，只有钩虫病可导致这样严重的贫血。
虽然钩虫病在年龄较大的儿童人群中更为常见，但是也有像EB这样婴幼儿感染的报道。该病例经过胃镜检查最终发现了钩虫证据。患儿经过阿苯达唑治疗后贫血、黑便和嗜酸性粒细胞比例均有好转。
概括来讲，“蠕虫”一词是指蠕虫类寄生虫，可分为扁形动物和线形动物2个门。扁形动物门进一步分成绦虫纲和吸虫纲。
蠕虫病是整个亚洲、撒哈拉以南非洲和美洲的一个重大公共健康威胁。据估计，全世界有超过十亿人感染至少1种蠕虫，许多人还同时合并2种或更多的寄生虫。其中，多数感染者来自世界上最贫困和最脆弱的群体。
经济学家PaulCollier称这一人群为“处在社会底层的十亿人”。由于该人群能获得的医疗、卫生和干净的水资源匮乏，使得这一群体更易感染寄生虫病。
Medscape传染病系列对几种蠕虫感染如何影响世界上“最脆弱的群体”——新生儿和幼儿进行一一探讨。
3.钩虫病
第一个病例显示，无论是EB还是他的母亲都具有钩虫感染的表现。寄生人体的钩虫主要为十二指肠钩虫和美洲钩虫2种。
十二指肠钩虫常见于地中海、中东部分地区和亚洲；美洲钩虫多见于美洲、撒哈拉以南非洲和亚洲部分地区。据统计，世界各地约有7.4亿-13亿人感染钩虫。
钩虫虫卵常见于受粪便污染的土壤中，虫卵在土壤中孵化；幼虫发育为丝状蚴（感染期蚴），具有明显的向温性，当其与人体皮肤接触并受到体温的刺激后，虫体活动力显著增强，经毛囊、汗腺口或皮肤破损处主动钻入人体，在侵入皮肤处留下充血斑点或丘疹，奇痒无比。
钩蚴钻入皮肤后，在皮下组织移行并进入小静脉或淋巴管，随血流经右心至肺，穿出毛细血管进入肺泡；此后，幼虫穿透肺泡向上移行至咽，随吞咽活动经食管、胃到达小肠，在小肠内发育成熟形成口囊，成虫借口囊内钩齿咬附在十二指肠肠壁粘膜上。
一旦咬附成功，钩虫可释放抗凝肽和丝氨酸蛋白酶抑制剂，导致宿主贫血、营养不良等症状。一只蠕虫平均每天可消耗宿主0.3-0.5ml血液。
重症感染者因此每天损失大量血液引起贫血和蛋白丢失，导致营养不良和全身水肿。在流行区生活的居民，常见同时感染多种蠕虫，从而加速了营养的流失。
钩虫生活史示意图
4.产前蠕虫感染与新生儿健康
一般来说，儿童寄生虫感染比婴幼儿多见。然而，孕妇感染则是比较常见的，因此可进一步影响到新生儿的健康。正如前文中提到的EB病例那样，其母亲就有过贫血病史和早产史。
钩虫引起的宿主缺铁性贫血对孕期、哺乳期或月经期妇女影响尤其严重，因为这些特殊时期妇女对铁的需求较平日有所增加。
孕期缺铁性贫血是胎儿宫内生长受限、低出生体重儿、早产和新生儿铁储备量低下的已知危险因素。若早产儿或低出生体重儿出生在资源贫乏地区，则更明显增加了新生儿的发病率和死亡率。
此外，最近一项体内证据显示，慢性蠕虫感染可诱导调节性T淋巴细胞和促炎性细胞因子的释放，同时减少了TH1细胞因子的产生（机体对疫苗发生免疫应答的必需因子）；另有研究显示，人体接种卡介苗和霍乱疫苗前服用阿苯达唑，可提高疫苗的接种成功率。
由此提示，慢性寄生虫感染可钝化疫苗的免疫效力。而出生前或幼儿期发生蠕虫感染，则会减弱机体对疫苗的免疫反应，增加后期感染的易感性。
出生前暴露于寄生虫可以出现类似的后果。虽然真正的淋巴丝虫病垂直传播是罕见的，但是宫腔内暴露于寄生虫抗原是十分常见的。一些研究表明，宫腔内暴露于丝虫抗原后，可增加对蠕虫类感染的耐受性，从而增加继发性蠕虫感染的风险。
一项对肯尼亚名新生儿的队列研究发现，胎儿在宫腔内暴露于母体丝虫抗原后，出生后发生丝虫感染的风险增加了4.8倍。婴儿暴露于丝虫抗原但存在免疫耐受后，发生继发性感染的风险增加了12.9倍。
另一项研究显示，孕妇感染淋巴丝虫病后，产下的新生儿对乙型流感嗜血杆菌疫苗免疫反应有所下降。
还有研究证实，孕期同时感染1种或多种蠕虫的孕妇相较正常孕妇，发生HIV母婴垂直传播的比例大大增加（48％vs10％）。
鉴于寄生虫感染对孕妇及胎儿健康产生诸多有害影响，WHO建议孕妇在孕期头三个月后使用阿苯达唑和甲苯咪唑进行常规驱虫治疗。这也同时肯定了吡喹酮类药物在妊娠期和哺乳期治疗寄生虫感染的安全性。
（未完待续）
来源：丁香园步步非烟赞赏
