作者
黄奇编辑
郭晨
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张慧视觉
杨晋
第23篇干货文章，碎片化学习仅需：10分钟
技能知识
学习难易程度：★★☆
临床发生几率：★★★★
医生叮嘱：铎悦笔记要牢记。
黄奇医生国家执业兽医师
毕业于中国农业大学、全日制兽医硕士；
专长:心血管疾病、肝肾疾病和超声诊断；
美联五洲高级兽医学院特聘讲师；
策行成都医疗技术部经理；
荣获中国兽医协会宠物诊疗分会授予的年度“中国百佳兽医师”称号；
曾担任中国小动物医师大会，西南宠物医师大会，西部宠物医生大会讲师；
现担任策行技术培训讲师，阳光兽医继续教育学院讲师。
?病例详情1.1基本信息:法斗，1y8m，雌性未绝育，BW8.9kg1.2主诉:近期昏厥数次。在他院血液检查（血常规、生化）未见明显异常，转诊来院；皮肤病病史，对酒精、蛋黄、虾等过敏1.3体格检查:BCS5/9，BT38.5℃，RRbpm，HRbpm，脉搏质量尚可，血压mmHg（多普勒，右前肢，cuff4）。水合良好。鼻孔狭窄，呼吸急促，听诊上呼吸道异常呼吸音，吸气时明显；左胸骨旁心基部收缩期心杂音III/VI（心音听诊受呼吸干扰）?辅助检查2.1血常规检查：
2.2生化：
2.3心丝虫检测：阴性
2.4SDMA：10μg/dL（0-18）
2.5胸腔X线：
图
右侧位
图
腹背位
胸腔X线判读(1)胸腔外结构：胸椎椎体畸形，胸壁软组织未见明显异常
(2)胸腔器官
a.胸膜腔和纵膈：未见明显异常
b.气管及主支气管：气管未见明显异常，主支气管管壁密度似有轻度升高
c.肺实质：不透射线性增加，气管型为主，肺血管变细
d.心脏轮廓：心脏与胸骨接触面增大，提示右心轻度增大
2.6超声心动图：图右胸骨旁长轴四腔观，右心室压力、容量过负载图
右胸骨旁短轴观，室间隔被压向左心室图
右胸骨旁短轴肺动脉观，右室流出道紊流，最大速度约6.3m/s图
右胸骨旁短轴肺动脉观,肺动脉瓣返流，返流速度约2.57m/s图
右胸骨旁短轴主动脉/肺动脉观，主动脉直径约12.2mm，肺动脉直径约9.0mm；肺动脉流出道可见平行线经过，冠状动脉异常？
图
气泡造影（右胸骨旁长轴四腔观）：
可见部分微气泡从右心房经卵圆孔进入左心房及左心室2.7超声印象：(1)右心室室壁广泛性增厚，乳头肌增厚，右心房、心室扩张
(2)室间隔压向左室运动，短轴呈“鱼嘴征”
(3)右室流出道近肺动脉瓣前膨出，呈“漏斗状”，肺动脉瓣开合异常，肺动脉流出道大量湍流（6.36m/s），伴瓣口返流(2.57m/s)；冠状动脉异常待查
(4)主动脉/肺动脉直径≈12.9/9.3
(5)气泡造影阳性，提示卵圆孔未未闭，右到左分流
?诊断肺动脉狭窄（拟瓣环狭窄+瓣膜发育异常），伴右心压力过负荷、肺动脉高压、卵圆孔未闭。冠状动脉异常待查
?治疗阿替洛尔1mg/kg,PO,BID；依那普利，0.25mg/kg,PO,BID
?治疗结果未再出现昏厥。心率从bpm降至96bpm。
?讨论1肺动脉瓣狭窄（PulmonaryStenosis,PS）是由于右心室流出道、肺动脉瓣或者肺动脉主干异常的狭窄，导致血液从右心室射出时受到固定的或动态的阻碍。是犬最常见的先天性心脏病类型，易感品种如斗牛犬，獒犬，猎狐梗，迷你雪纳瑞，西高地白梗，可卡犬等，因多个或单个基因的缺失会出现不同的遗传外显率。通常独立存在，有时是法洛氏四联症的一部分
2PS常见症状：运动不耐受，昏厥，腹围增大。较严重的PS因从小较为安静，运动不耐受表现可能不明显。昏厥是较为典型的临床症状，具体需要鉴别是代谢性问题、脑血管问题还是心输出问题。轻度病例通常没有任何症状。在此病例也是在出医院就诊。
3鉴别诊断：生理性心杂音，主动脉狭窄，室间隔缺损，法洛氏四联症，房间隔缺损等。可通过临床体格检查、病史调查、影像学检查等逐一排查。
4PS诊断
(1)体格检查：心肺听诊（左心基部收缩期心杂音）、视诊（颈静脉扩张、搏动）、触诊、血压……
(2)实验室检查：血气，血常规，生化，心丝虫。异常可能不明显
(3)胸腔X线：右心增大
(4)超声心动图：右心增大，右室壁肥厚，肺动脉瓣开合异常/环狭窄，肺动脉瓣处湍流，狭窄后扩张
(5)ECG：I、II、III、aVF和胸导联的S波振幅变深，提示心电轴右偏（轻度病例不明显）
此病例存在左心基部收缩期心杂音，血常规、生化未见明显异常，心丝虫检查阴性，胸腔X线提示右心增大，超声心动图进一步确定了右心容量压力过负载，以及肺动脉瓣狭窄。ECG因动物持续喘重未进行。
5常见狭窄形态：
(1)A型：瓣环正常，瓣小叶不同程度增厚瓣膜连接处不完全分离，常见狭窄后扩张
(2)B型：瓣环发育不全，伴瓣膜小叶不同程度增厚的开合异常，少见狭窄后扩张。分为瓣膜下，瓣膜上。瓣膜及瓣环的异常可同时发生
(3)瓣膜及瓣环的异常可同时发生
本病例从超声2D图像提示B型瓣环狭窄，建议主人带犬至可医院进一步确诊及治疗，主人因各种原因未能成行。
6狭窄分类
(1)轻度＜50mmHg(＜3.5m/s）
(2)中度50-80mmHg(3.5-4.5m/s）
(3)重度＞80mmHg(＞4.5m/s）
本病例属于重度狭窄（6.36m/s,mmHg）
7PS治疗
(1)限制运动，避免过度激动
(2)药物：β受体阻断剂阿替洛尔用于降低心率，减少心肌耗氧量；如出现右心房扩张，可辅助使用血管紧张素酶抑制剂依那普利；如出现右心衰，可结合呋塞米，匹莫苯丹，地尔硫卓（抗心律失常，不与阿替洛尔同用）等治疗
(3)介入术：球囊扩张术
①适用于瓣膜病变
②中度狭窄+三尖瓣返流/卵圆孔未闭
③重度狭窄
④球囊介入术禁忌症：冠状动脉异常
本病例超声心动图提示B型瓣环狭窄，冠状动脉异常待查。球囊扩张术可行性待查，预后谨慎。
8PS预后
(1)轻度至中度PS预后良好，通常无需治疗
(2)重度伴并发症的PS预后谨慎或不良
此病例于.5.5确诊，至今存活，生活质量良好。
参考文献[1]ClaudioBussadorietal.ClinicalEchocardiographyofthedogandcat.
[2]RichardW.Nelsonetal.Smallanimalinternalmedicine.Fifthedition-.
铎悦测试日DoyueTestingDay这个月的18号，注定是一个不平凡的一天。
当然，我们可以选择让自己因为穷不得已快乐的方式，比如学习
